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【医保扶贫】六盘水DRG付费改革:医保付费做减法 医疗服务做加法

王光莉 2020-11-07 17:15浏览量:2.3万
  在病历首页上,患者的基础信息、诊疗信息、费用信息等就诊情况一目了然。六盘水市人民医院病案管理科主任蔡伟正结合患者的电子病历和纸质病历,填写并审核疾病诊断编码和手术操作编码。确认无误后,将病案数据实时传输至医院信息系统及医保经办系统。

  “自从运行DRG付费以来,医务人员的诊疗行为更加规范化,医院的病案管理能力得到明显提升,患者的病历信息更为完善。”蔡伟说。


编码员根据病历填写、审核编码


  据悉,DRG(按疾病诊断相关分组)付费是目前世界公认的较为科学的一种支付方式,它是根据患者的年龄、性别、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组,以组为单位分别定价打包支付。

  “DRG本身是一个管理工具,起着撬动医改的杠杆作用。”六盘水市医疗保障局四级调研员吴晓颖说,“通过DRG付费支付方式改革,能够让医疗机构的医疗行为进一步规范,加强医疗机构内部成本核算管理,有利于调动医疗机构和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,减少患者的看病支出。”

  积极推进DRG付费全覆盖

  新医改以来,医保支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。随着医改工作的推进,对于医保管理精细化、标准化的要求越来越高。然而,DRG支付方式作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具,得到了社会各界的广泛关注。

  2017年3月,原国家卫计委将六盘水市纳入全国新农合支付方式改革新增联系点,六盘水开启了DRG付费改革的大门。


患者在医院“一站式”结算窗口支付医疗费用


  据海南鹰海医疗信息技术有限公司六盘水区域负责人刘爽介绍,六盘水市从2017年至今使用的是有694个疾病诊断相关组的CR-DRG,对试点医疗机构进行实际付费结算,全市统一疾病诊断编码和手术操作编码,采取全市一个中心分组器,各医疗机构安装前置服务器的布置方式,提高中心分组器使用效率,做到了全市分组统一,减少了医疗机构重复投入,同时中心分组器与医保经办管理系统接口对接,实现数据互联互通。

  2017年6月,经全市6家二级以上公立医疗机构作为DRG付费试点医疗机构,及时总结分享改革经验后,2018年4月,六盘水市实现全市13家二级以上公立医疗机构在城乡居民医保(原新农合)范围内DRG付费全覆盖。

  合理配置医疗资源 提高医疗服务质量

  2019年5月20日,六盘水市被正式纳入国家DRG付费改革试点,成立以市政府分管领导为组长的DRG付费国家试点工作领导小组,结合该市实际制定《六盘水市DRG付费国家试点工作方案》,多次在医疗机构开展DRG付费改革宣传和培训。

  作为省内首批开展DRG付费的医疗机构,六盘水市人民医院及时建立多学科共同协作的质控团队,强化内控监督,确保诊疗规范,使临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”。


六盘水市人民医院“一站式”结算窗口


  “我们对临床科室采取不定期巡查,严格规范诊疗行为,无形中加强了各部门之间的联动性,同时确保患者对治疗项目和医疗费用清楚明白。”六盘水市人民医院医疗保险办公室主任何洪光说,“患者就诊时,医院结合DRG付费的部分实施要求及考核标准,在规定的临床路径内为患者实施诊疗,杜绝大处方、大检查,合理配置医疗资源,提高了医疗服务质量。”

  依托DRG付费所带来的优势,六盘水市人民医院制定了相应的绩效考核方案,对临床科室服务能力、服务效率、医疗安全等情况进行核定综合绩效,医院医务人员平均月收入得到增长,大大激励了医务人员积极主动提升医疗技术水平。促进医疗机构从成本核算的角度积极开展日间手术量,缩短了平均住院日,降低了平均住院费用。

  提高医保基金使用率 促进分级诊疗

  “推进DRG付费,既是提高医保基金使用率,让广大患者享受到优质医疗服务的有效手段,也是进一步实现分级诊疗的有效途径。”吴晓颖说。

  自开展DRG付费以来,六盘水市钟山区人民医院不断增强内生动力提升医疗技术,扩大医疗服务范围。数据显示,患者个人自付费用和药品费用占比有所降低,2019年开展三、四级手术量较2018年增长近200例,收治病例数总体增多。


六盘水市医疗保障局有关负责人到钟山区人民医院开展考核调研


  在DRG付费改革工作中,县医保局围绕医疗制度建立、医疗质量管理、医疗服务规范、医疗费用控制等四个方面对医疗机构进行考核,确保DRG付费推广有力、实施有效。

  2020年1-8月,六盘水市城乡居民基本医保减免金额44227.97万元,DRG实际付费42302.56万元,与按项目付费相比减少1925.41万元,差额占比 4.35%。DRG入组率达98.38%,发生病组数665,病组使用率为95.82%。

  2020年6月,国家医保局下发CHS-DRG细分组方案后,六盘水市第一时间进行了新分组评估工作,在使用CR-DRG实际付费的同时,优化一系列配套措施并积极部署转换CHS-DRG的工作准备。

  “目前,六盘水市形成了以按DRG付费为主,按单病种付费、按床日付费与按人头付费为辅的多元复合式医保支付体系。由于现阶段DRG付费在医保对医疗机构支付环节进行按DRG结算,患者仍然按项目付费进行报销,今后将探索把DRG付费应用到患者的医保结算。同时,正在积极探索将职工医保纳入DRG付费之中。”吴晓颖说。

  贵州日报天眼新闻记者  王光莉
  编辑  罗亮亮
  编审  李坤  李冰

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