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【天眼观察】六盘水市:DRG付费改革助推医保事业高质量发展

胡家林 2021-04-09 10:51 热度:

打开六盘水市人民医院的病案系统,查看病案首页,患者的基础信息、诊疗信息、费用信息等就诊情况一目了然。


“我们利用智能化首页质控系统和病案质控系统,提高了病案首页的完整性、合理性和逻辑性。”六盘水市人民医院病案管理科主任蔡伟说:“自从运行DRG疾病诊断相关分组)付费以来,医务人员的诊疗行为更加规范化,医院的病案管理能力得到明显提升,患者的病历信息也更为完善。”


六盘水创新机制推动DRG付费改革以来,医保基金的使用得到了优化、医院管理更加精细化、医护人员诊疗行为更加规范化、患者也享受到了高质量的医疗服务。


六盘水市钟山区人民医院推行“一站式”结算,将慢病管理、医保审核、复核、财会、出院结算等多个部门进行集中同一窗口办公,群众只需要跑一趟便可实现一站式结算,便民惠民。(胡家林  摄)


机制规范 医保基金使用效能更

一直以来,医院基本以药品、耗材和检查项目等途径进行收费,医保基金按项目向医院付费,为了实现盈利,医院极易出现“以药养医”“以器养医”等现象,医疗技术得不到良性发展,医疗服务形不成核心竞争力,医疗卫生事业难以获得长足发展。


随着我国老龄化时代的到来,医保短期收支平衡和长期收支平衡难以保持。深化医保支付方式改革刻不容缓,加强医保对医疗和医药的激励和约束作用势在必行。


新医改以来,医保支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。


2017年3月,六盘水市作为全国新农合支付方式改革新增联系点,在全市二级以上13家公立医疗机构中开展新农合DRG(CR-DRG)实际付费工作;2019年5月20日,六盘水市被国家医疗保障局正式纳入DRG付费国家改革试点。

六盘水市以等不起的紧迫感、慢不得的危机感、坐不住的责任感全力推进DRG支付改革工作。


“DRG本身是一个管理工具,起着撬动医改的杠杆作用。”谈及DRG改革,六盘水市医疗保障局四级调研员吴晓颖如是说。


据了解,DRG(按疾病诊断相关分组)是目前世界上公认的较为科学的一种用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。


六盘水市对DRG改革,进行服务制度规范化,依托现有政府职能部门监管,借助国家、省局专家和龙头医院力量,以及购买商业保险公司经办的模式运营。


六盘水市钟山区人民医院推行“一站式”结算,将慢病管理、医保审核、复核、财会、出院结算等多个部门进行集中同一窗口办公,群众只需要跑一趟便可实现一站式结算,便民惠民。图为工作人员为患者进行结算。(胡家林  摄)


“我们在全市范围内合理配置医疗资源,指引病人合理分流,进一步满足群众优质服务需求,推动分级诊疗,将急性住院病例分类和分组,根据DRG组别制定医保费用支付标准,引导各医院减少不必要的治疗和服务项目,缩短住院天数,达到优化医疗资源、控制医保费用。”吴晓颖说,同时此举也增强了医疗机构在改革中的主人翁意识,一定程度上影响医疗机构从“要我控费”为“我要控费”的思想转变。


据统计,2020年,城乡居民基本医保按项目付费金额69,314.87万元,DRG实际付费66,595.7万元,两者相比,医保基金支出减少2,719.17万元,医保基金支出得到有效约束。


强基础补短板 医院诊疗更加规范化

“服务器不够医院系统正常运转,电脑界面不时产生‘卡壳’现象,系统一死机‘罢工’,就直接影响到了医院正常的诊疗行为。”在DRG改革初期,医生们时常抱怨。


补短板助改革。“在得到上级部门和医院领导大力支持后,我们医院投资700多万对机房和服务器等软硬件进行提质升级。”六盘水首钢水钢总医院医保价格科科长、DRG专家曹伟说,同时吸纳专业信息人才,补齐“技防”和“人防”的信息化短板。


六盘水首钢水钢总医院信息科系统管理员杨贵华通过机房控制系统对医院信息化进行常规检查。(胡家林 摄)


六盘首钢水钢总医院信息化建设的不断完善,具备了较好的承载能力,全市DRG中心分组器安装于首钢水钢总医院机房,为全市DRG数据安全提供保障。


杨贵华检查设备端口接触情况。(胡家林 摄)


据海南鹰海医疗信息技术有限公司六盘水区域负责人刘爽介绍,六盘水市对试点医疗机构进行实际付费结算,规范对码和数据收集上传工作,采取全市一个中心分组器,各医疗机构安装前置服务器的布置方式,提高中心分组器使用效率,全市分组统一,实现数据互联互通,为DRG数据质量提供保障。


六盘水首钢水钢总医院医保价格科科长、DRG专家曹伟介绍该院DRG开展情况。(胡家林 摄)


六盘水市DRG专家组制定了病案标准,医院对照标准对病案进行了以电子病历为核心,以编码、首页质量控制为重点逐一完善,极大提高了病案首页填写质量,医院诊疗行为更加规范。


作为省内首批开展DRG付费的医疗机构,六盘水市人民医院及时建立多学科共同协作的质控队伍,强化内控监督,确保诊疗规范,使临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”。


六盘水市人民医院医疗保险办公室主任何洪光说:“医院对病案首页、编码、临床路径进行严格管理,不断规范诊疗行为;结合DRG付费实施要求及考核标准,在规定的临床路径内为患者实施诊疗,杜绝不合理的大处方、大检查,提高医疗服务质量。”


托DRG付费所带来的优势,六盘水市人民医院制定了相应的绩效考核方案,对临床科室服务能力、服务效率、医疗安全等情况进行核定综合绩效,激励医务人员积极主动提升医疗技术的积极性,医务人员平均月收入得到增长;患者平均住院日和住院费用有所下降。


重部署抓精准 患者获得高质量服务

“将六盘水DRG工作走在全国试点城市的前列,提供可复制的经验。”六盘水市人民政府副市长何枢对DRG试点工作提出了高标准和严要求,高位推动六盘水市DRG工作高质量发展。


六盘水市把DRG改革工作作为市委改革的专题,实时进行调度,成立以市政府分管领导为组长的DRG付费国家试点工作领导小组,党委、政府、政协、人大四大班子协力推动DRG付费改革工作,确保DRG付费改革推广有力、实施有效。


六盘水市钟山区人民医院推行“一站式”结算,将慢病管理、医保审核、复核、财会、出院结算等多个部门进行集中同一窗口办公,群众只需要跑一趟便可实现一站式结算,便民惠民。(胡家林  摄)


2019年6月,六盘水市人民政府正式出台《六盘水市DRG付费国家试点工作方案》;六盘水市医保局与市卫健部门联合下发DRG付费国家试点工作任务清单、病案质量管理、信息系统建设、医保管理、医疗质量管理等四个工作标准,助推DRG改革高质量发展。


此外,六盘水市成立了市医保局的DRG基金测算分析专班,对2017年至2019年全市13家二级以上医疗机构的65.5万份病历数据进行采集和裁剪,精准测算,精细评估,攻克细分组的难点,科学制定了DRG的费率和权重。


3月16、17日,记者在六盘水市多个医疗机构实地走访时,发现该市人民医院等多家医疗机构使用DRG支付已经较为成熟。六盘水市医保局局长瞿从勇说:“我们根据CHS-DRG的试运行情况,采取‘成熟一家、运行一家’的方式,遴选运行条件成熟的试点医疗机构分批次开展CHS-DRG正式付费运行,预计6月底前完成付费运行。”


六盘水市在总结CR-DRG实施细则和考核方案经验基础上,优化CHS-DRG实施细则及科学考核方案,建立DRG常态化管理工作制度,加大对医院的主动服务,同时,在坚持以DRG付费为主的前提下,积极探索按床日、日间手术等多种补充付费机制,逐步建立六盘水市复合型医保支付服务体系,增进人民群众健康福祉,推进健康六盘水建设。


“通过改革,很多患者能明显感受到医疗设施和服务的改善,医生的诊疗行为正在逐渐的规范,患者就医体验感和满意度得到了增强。”吴晓颖说。


文/图 贵州日报天眼新闻记者 胡家林

  编辑 罗亮亮

  编审 吴文仙 李冰



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