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三个“统一” 三个“优化” | 贵州省医保局解读《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》

王光莉 2021-07-07 09:10浏览量:2.6万
  为了完善医疗保障制度,进一步保障好参保人员的门诊待遇,夯实推进基本医疗保险省级统筹的基础,2021年6月29日,贵州省医疗保障局印发了《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号,以下简称通知)。

  一、制定《通知》的背景

  近年来,全省各统筹地区积极探索,陆续建立慢特病门诊保障政策,对保障参保人员待遇发挥了重要作用。但随着医保改革深入推进,还有一些问题需要逐步解决。一是病种范围不统一。各统筹地区门诊慢特病病种名称、数量、内涵各不相同。二是保障方式碎片化。部分统筹地区实行年度限额定额保障,部分统筹地区实行按病种限额定额保障,部分统筹地区通过按月发放特殊门诊费保障。三是待遇不均衡。统筹地区间同一病种待遇差距较大、职工医保和城乡居民医保两项制度之间待遇没有形成分类保障等。四是病种办理标准不同。各统筹地区均制定有对慢特病病种的办理标准,但差异较大,标准不统一。省医保局坚持问题导向,决定在全省层面推进建立健全统一的基本医疗保险慢特病门诊保障制度,并按照分批分次、逐步调整的原则,先行将31个病种纳入全省统一的慢特病保障范围,全省执行统一的病种名称、办理标准和待遇政策。

  二、《通知》的主要内容

  (一)统一制度类别

  在各统筹地区现行慢特病门诊保障制度中,制度类别叫法不一,有慢性病门诊制度、重大疾病门诊制度、特殊疾病门诊制度、规定病种门诊制度等,为了推进全省范围的规范统一,将制度类别统一为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度。慢性病主要涵盖常见病、多发病,如糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、高血压(并心、脑、肾损害)等。特殊疾病主要涵盖重大疾病或治疗费用较高额的疾病,如血友病、器官移植等。

  (二)统一待遇水平

  职工和居民执行统一的病种范围,待遇上实行分类保障,总体来说,职工医保待遇水平高于居民医保。起付线的设定上,慢性病年度起付标准为150元/人/年,只支付一次。考虑到特殊疾病患者就医负担较重,免支付起付线。支付限额的设定上,按病种设定具体的支付限额,多数慢性病病种支付限额确定为8000元,特殊疾病支付限额最高可享受统筹地区住院支付限额。支付比例的设定上,按照各统筹地区同级住院待遇标准执行。

  (三)统一办理标准

  为推进慢特病门诊保障经办流程更加规范,结合临床需求和专家意见,确定了全省统一的慢特病待遇享受的办理标准。对患规定的31个病种的患者,无论在参保地就医,还是在省内其他地方就医,均可按照《通知》规定的办理标准,准备相应的印证材料,为患者带来便利的同时,更加体现了制度的公平性和效益性。

  三、《通知》与各统筹地区现行政策的衔接

  本《通知》涵盖了31个病种,对于各统筹地区现行慢特病门诊保障制度中的其他病种,可继续执行现行政策。各统筹地区已有《通知》规定的相关病种的,对已经办理慢特病手续的患者,不再另行办理。另外,在《通知》实施前,已经启动按疗程或周期进行治疗的患者,比如耐多药肺结核、1型糖尿病门诊药物治疗等患者,已经进入为期一年治疗方案的,可以继续治疗至疗程结束。对于《通知》实施后,新申办的患者,按照《通知》规定享受待遇。

  四、《通知》的优势和创新点

  《通知》围绕完善慢特病门诊保障制度,主要是从三方面进行调整优化:一是增加病种范围。本次政策调整以梳理全省政策为基础,着重增加了儿科、心内科、肿瘤、眼科、传染科等方面的病种,病种种类和结构更加符合我省患者需求。二是体现门诊导向。在办理标准方面通过降低准入门槛、医保关口前移等,注重向门诊治疗引导,以降低住院率从而优化统筹基金支出。三是优化待遇标准。结合临床治疗需要和基金承受能力,对慢特病病种确定了年度限额,总体提高了门诊待遇水平。四是规范制度建设。推动职工和居民执行统一的病种范围、病种名称、复审规定和办理标准,提升制度公平性。推动职工和居民待遇标准的分类保障,提升制度的合理性。推动全省经办规程的统一,提升制度规范性。

 贵州日报天眼新闻记者  王光莉
  编辑  黄军
  编审  吴文仙  李冰
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